■基本情報
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お名前(漢字)
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ふりがな
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メールアドレス
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(半角英数字で入力下さい)
※メールアドレスの間違いが多いです、ご注意下さい。
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ご住所
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〒 ※都道府県からご記入下さい。
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電話番号
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FAX番号
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携帯電話
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■ペットの情報
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ペットのお名前
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ペットの種類
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ペットの種類(詳細)
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例:プードル、ミニチュアダックス
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ペットの性別
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ペットの健康状態
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狂犬病予防接種日
(最近の2回)
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直近 : 例 : 2011/09/30
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その前: 例 : 2008/09/30
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■ハワイ渡航のご予定・ご計画
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渡航予定時期
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滞在予定期間
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出発予定日
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頃 例:2011/12/24
※手続き上、重要な事項です。計画が定まっている場合お知らせ下さい。
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お問合せの内容
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確認のために再度メールアドレスをご入力下さい。(半角英数字)
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